13

CIĄŻA I PORÓD

Poronienie

Dla większości kobiet poronienie samoistne (przypadkowe), czy sprowokowane (aborcja wykonana legalnie lub nielegalnie) jest ciężkim przeżyciem, często budzącym lęk, czasami niebezpiecznym. W związku z często występującymi samoistnymi poronieniami kobiety mogą cierpieć z powodu braku wiary w siebie. Czy była to moja wina? Czy powinnam była zobaczyć się z lekarzem wcześniej? Może powinnam była leżeć w łóżku przez wiele dni a może nawet tygodni? Czy powinnam była ochrzcić to, co zostało po poronieniu? Na te pytania jest zawsze jedna odpowiedź NIE. Stan ten pojawia się na długo, zanim wystąpi krwawienie; żadne leczenie nie ma znaczenia dla ostatecznego wyniku, a na pewno nie leżenie w łóżku. W większości przypadków nie można rozpoznać płodu, ponieważ na długo przed  wydaleniem jest już martwy i chrztu już wtedy się nie udziela .

Inaczej dzieje się w aborcji lub porodzie przedwczesnym. W tych przypadkach, jeśli matka wyrazi zgodę, pielęgniarka powinna ochrzcić dziecko (płód) lub resztki ciała, które pojawią się w czasie aborcji. Jeśli dziecko albo płód zmarło bez ochrzczenia, to istnieje zawsze pocieszenie dla matki przypominające o zmartwychwstaniu Bożym. Święty Paweł powiedział: "Który pragnie, by wszyscy ludzie zostali zbawieni i doszli do poznania prawdy" (l Tm 2,4). Musi istnieć jakiś mechanizm w takim pojmowaniu sprawiedliwości, aby zostali zbawieni ci wszyscy, którzy nie mieli dostępu do chrztu. Nie zostaną wykluczeni ze zbawienia tylko dlatego, że coś jest technicznie nie do wykonania. Los nieochrzczonych musi zawsze pozostać sprawą niepewności, ale ufność w miłosierdzie Boga dla Jego wątłych i cierpiących dzieci jest pocieszeniem i podstawą pewności.

Ta kwestia była przeze mnie omawiana w innym artykule.

Jak wiemy jednym z warunków ważności chrztu jest to, aby osoba żyła. Gdy nie mamy pewności, że osoba jeszcze żyje udzielamy chrztu warunkowo: "jeżeli żyjesz — N - ja ciebie chrzczę w Imię Ojca i Syna i Ducha Świętego" (przyp. red.).

Teologia moralna zaleca, aby chrzcić w każdym z tych przypadków gdzie nie ma wyraźnego sprzeciwu matki (przyp. red.).

Brak pewności w tym przypadku wynika z niemożności sprawdzenia. Wiemy jednak, że istnieje jeszcze pewność wiary (przyp. red.).

Amniopunkcja i chorioncenteza

Te śmiałe i pomysłowe metody razem z ultrasonografią zostały wprowadzone do diagnostyki prenatalnej wielu patologii związanych z płodem. Umożliwiły także farmakologiczne i chirurgiczne leczenie nie narodzonego dziecka. Po raz pierwszy dziecko jest uważane za pacjenta, a nowa nauka zajmująca się opieką nad płodem to fetologia (faetus to płód).

Amniopunkcja jest badaniem wykonywanym w 16-18 tygodniu ciąży. Wykonuje się ją przy użyciu długiej igły, nakłuwając worek płodowy, w którym znajduje się płód, i pobierając 20 ml. płynu owodniowego (płyn, który otacza płód). Komórki znajdujące się w płynie umożliwiają przeprowadzenie wielu ważnych badań.

Chorioncenteza jest metodą wykonywaną w 8-10 tygodniu ciąży. Za pomocą igły są pobierane fragmenty łożyska, co umożliwia histologiczną diagnozę, szczególnie neurologicznych wad rdzenia kręgowego (np. przepuklina rdzeniowa lub bezmózgowie) lub zespołu Downa (mongolizmu).

Późna amniopunkcja (po 28 tygodniu) jest wykorzystywana do planowania leczenia dziecka po jego urodzeniu, jeśli np. jest z konfliktu serologicznego grupy Rh. Wczesna amniopunkcja i chorioncenteza są wykorzystywane do zaplanowania aborcji, jeśli płód jest dotknięty dużą wadą. W związku z tym istnieje ogromna różnica pomiędzy tymi dwoma technikami. Pierwsza jest moralnie dopuszczalna, podczas gdy druga, jako zabieg związany z aborcją i decydujący o aborcji jest oczywiście niedopuszczalny w każdym przypadku.

Nie są to jedyne minusy tych metod. Istnieje 5% szans wywołania niezamierzonego poronienia. Więcej szczegółów dotyczących tej kwestii jest przedstawionych w książce Lekarz i małżeństwo chrześcijańskie.

Wielu pacjentów nie wie, co oznacza ich zgoda na te wszystkie ekscytujące badania. Powinno być im wyraźnie powiedziane, że nie mają one żadnego naukowego znaczenia, zaspokajają one tylko głupią kliniczną ciekawość, chyba że istnieje wyraźny powód do wykonania aborcji, np. oparty na patologicznym wyniku z laboratorium. Poza ryzykiem poronienia notowane są liczne przypadki uszkodzenia dziecka spowodowane przez użycie igły. Dziecko znajduje się w krytycznej fazie rozwoju i zabieg ten ma dla niego bardzo poważne znaczenie.

Poród i narodziny dziecka

Czy w tej kwestii istnieją jakieś etyczne problemy? Niejednokrotnie zastanawiano się nad tym. W ostatnich 20 latach w USA częstość występowania cięcia cesarskiego (podobna moda panuje w innych krajach zachodnich) wzrosła ze średniej krajowej 5% do 20%. Jeżeli jest to średnia liczba, to w części szpitali musi ta częstotliwość wynosić około 40%. Wywoływanie porodu metodami chirurgicznymi obejmowało kiedyś 10% przypadków, obecnie możemy znaleźć średnie równe 50%. Te liczby graniczą z absurdem. Kobiety wiedzą, że patologia nie występuje tak często przy narodzinach dziecka.

Częściowym wytłumaczeniem tak wysokiej średniej jest nadejście "medycyny obronnej", spowodowane przez zachłannych i agresywnych prawników; częściowo jest to chęć zarobienia większych pieniędzy przy stosowaniu metod chirurgicznych. Te ostatnie powody brzmią dość niemoralnie. Byłoby idealnie, gdyby wszystkie pacjentki szpitali położniczych musiały płacić stałą kwotę za poród, bez względu na metodę rodzenia. Obowiązkiem lekarza jest, aby w jak najkorzystniejszy sposób dla pacjenta opiekował się nim, nawet jeśli czasami wymaga to wiary i wytrzymałości.

Dziecko upośledzone

Łatwo można zapomnieć, że naszym obowiązkiem jest niesienie pomocy pacjentom upośledzonym w takim samym stopniu jak nie upośledzonym. Wszystkie dzieci są dziećmi Bożymi, naszymi braćmi i siostrami, niezależnie od tego, czy są nieprzystosowane, odpychające i będą krótko żyć. Mają prawo do życia, co nie wynika z prawa ani z żadnych innych ustaw, ale pochodzi od Boga. W związku z tym nie można odbierać im życia samowolnie. Musimy im zapewnić chociaż podstawową opiekę, a ich ewentualna śmierć musi być efektem naturalnego procesu.

Bezmózgowie

Płód, u którego stwierdzono bezmózgowie, nie nią żadnych kości ani skóry pokrywającej głowę; niedorozwinięty mózg jest narażony na działanie czynników zewnętrznych. Prognoza jest zwykle beznadziejna i noworodek umiera w ciągu paru godzin po urodzeniu. Diagnoza jest zwykle postawiona wcześnie i opiera się o badanie próbek krwi, amniopunkcję, USG i RTG. Prawie rutynowym postępowaniem jest "pozbycie się go" poprzez wczesne wywołanie porodu, co właściwie jest aborcją, ale nawet odpowiedzialni położnicy usprawiedliwiają takie działanie, zakładając, że dziecko i tak musi umrzeć. Istnieje także niepisana, atawistyczna potrzeba odrzucenia niedorozwiniętego dziecka. Istnieje także niczym nieuzasadnione założenie, że ten "gatunek" nie ma prawa do życia, jakkolwiek krótkie miałoby ono być.

Jedynym, etycznym rozwiązaniem tych przypadków jest oczekiwanie na spontaniczny poród i połóg. Udowodniono, że z punktu widzenia matki takie działanie jest najbezpieczniejsze, ale wymaga od niej cierpliwości i zaakceptowania narodzin martwego dziecka. W tych kwestiach kobiety mają większą odwagę niż mężczyźni, którzy są położnikami. Naszym obowiązkiem jest przekazać im naszą siłę i starać się nie doprowadzać do ogólnej histerii.

Hydrocephalus (wodogłowie)

Nie trzeba przypominać, że nie istnieje żadne kliniczne, a tym bardziej etyczne usprawiedliwienie zgody na aborcję w przypadku stwierdzenia wodogłowia. Dziecko posiada powiększony obwód głowy związany z nadmiarem płynu mózgowo-rdzeniowego w komorach mózgu. Jest to poważny stan, ale można wbudować operacyjnie zastawki, które znacząco poprawią stan tych dzieci i wiele z nich będzie prawie normalnych, pomijając częściowe zmniejszenie grubości kory. Jeżeli wodogłowiu towarzyszy przepuklina rdzeniowa, to wtedy leczenie staje się znacznie trudniejsze, ale w żadnym wypadku rokowanie nie jest beznadziejne.

Zasady opieki podczas porodu

Wiele przypadków wodogłowia jest diagnozowanych pod koniec ciąży albo podczas porodu. Cięcie cesarskie jest łatwym rozwiązaniem, ale nadal stanowi urazową metodę porodu dla dziecka, niekoniecznie preferowaną w stosunku do porodu drogami natury. Każda z tych metod powoduje ucisk nie do uniknięcia i możliwe wgniecenie czaszki, które mogą okazać się śmiertelne dla dziecka.

Jeżeli opróżnianie komór z nadmiaru płynu jest dozwolonym działaniem po narodzinach, to nie ma żadnego, etycznego powodu, dlaczego nie miałoby być wykonane w czasie porodu. Do komór mózgu dziecka można się dostać albo przez jamę brzuszną matki, albo przez kanał pochwowy. Ostatnia droga jest prosta, jeśli w ujściu szyjki ukazuje się głowa noworodka i rozwarcie szyjki wynosi 4 cm.

Długa igła, lub cewnik, wbita przez skórę głowy, przez powolne odsysanie płynu, powoduje zmniejszenie obwodu czaszki.

Jeżeli dziecko jest w ułożeniu pośladkowym to cięcie cesarskie jest postępowaniem oczywistym, ale czasami lekarz położnik napotyka na sytuację wymagającą natychmiastowego działania, w przypadku kiedy diagnoza nie została postawiona aż do późnego okresu porodu. Położnik może odnaleźć nóżki i tułów, które mogą się urodzić, ale główka zostaje zatrzymana powyżej obręczy miednicy. Jeszcze raz igła, albo cewnik, może przedostać się przez linię szwu głowy i płyn można odciągnąć aż główka będzie wystarczająco mała, aby można ją było urodzić. Duża śmiertelność towarzysząca takiemu zabiegowi jest nie do uniknięcia.

Jeden z moich kolegów lekarzy opowiedział mi kiedyś, jak bardzo stresujące było dla niego w takich okolicznościach włożenie metalowego cewnika albo innego narzędzia przez otwór owalny w czaszce płodu i zniszczenie pnia mózgu, kiedy dziecko wiło się w proteście. Takie działanie nie było konieczne. Pępowina wypadła wcześniej i była uciskana przez obręcz miednicy. Jeśli lekarz poczekałby parę minut, dziecko musiałoby umrzeć od nadciśnienia w pępowinie. Kiedy dziecko byłoby nieżywe, mógłby przeprowadzić poród dowolną techniką, bez narażania moralności i własnej wytrzymałości emocjonalnej. Czekając na ten smutny moment, mógłby ochrzcić dziecko.

Tylny rozszczep kręgosłupa

Noworodki z dużą wadą rdzenia kręgowego i worka oponowego (meningomyocele) nie są miłym widokiem, ale nie powinny być "wyrzucane jak odpady". Większość z takich ciąż jest poddawana aborcji w połowie pierwszego trymestru. Jeśli dziecko rodzi się, jest zwykle normalne od pasa w górę; a operacja neurochirurgiczna czasami może poprawić współistniejący paraliż nóg. Wiele z tych dzieci jest szczęśliwych oraz inteligentnych i prowadzi pełne życie, nawet jeśli są one skazane na wózek inwalidzki.

Diagnostyka wad rdzenia kręgowego

Ta wada kanału rdzeniowego może zostać wykryta przez sprawdzenie komórek krwi na obecność feto-proteiny (AFP). Nie ma żadnego sensu wykonywanie tego testu i amniopunkcji, chyba że istnieje duże prawdopodobieństwo wykonania aborcji, jeśli dziecko cierpi na tę wadę. Aby udokumentować, że współczesna medycyna nie jest niezawodna, możemy przytoczyć więcej niż jeden przypadek, gdzie aborcja została wykonana, opierając się na dodatnim wyniku AFP lub wynikach diagnostyki obrazowej i nie wykryto wady kanału rdzeniowego. Dzieci były dosyć normalne. Jest to rodzaj tragicznego błędu, przed którym kobiety o wysokich etycznych standardach są chronione. Prawdziwe matki rozumieją swój obowiązek opiekowania się swoimi dziećmi, czy są one doskonałe, czy też upośledzone, dlatego że każde z nich jest nadal dzieckiem Bożym i stanowi wielką wartość w Jego oczach. Tak jak powiedział On o wszystkich ludzkich istotach w Starym Testamencie:

"Ponieważ drogi jesteś w moich oczach, nabrałeś wartości i Ja cię miłuję, przeto daję ludzi za ciebie i narody za życie twoje" (Iz 43,4).

Na szczęście, rodzice, którzy mają już jedno dziecko z wadą kanału rdzeniowego, i wiedzą, że istnieje możliwość ponownego wystąpienia tej wady w przyszłych ciążach, mogą pokładać wielką nadzieję w pionierskiej pracy profesora R.W. Smithells z Leeds, w Anglii.

Komitet do Medycznych Badań Naukowych rozpoczął działalność na szeroką skalę. W badaniach wzięło udział 1817 kobiet, które wcześniej urodziły dzieci z wadami kanału rdzeniowego — NTD. Aby zebrać taką dużą ilość osób, naukowcy musieli współpracować z lekarzami położnikami i pediatrami z 7 krajów. Oszacowali, że 72% potencjalnych ciąż z wadą kanału rdzeniowego okazało się być normalnymi ciążami. "Nasze rezultaty pokazują, że suplementacja kwasu foliowego może zapobiec wystąpieniu wad kanału rdzeniowego."

Inną grupą, wystawioną na ciosy współczesnego położnictwa, kierującego się zasadą "znajdź i zniszcz", jest grupa dzieci z zespołem Downa. Niestety, w wielu krajach prawo do legalnego wykonania aborcji mówi, że można ją wykonać, jeśli dziecko ma się urodzić z defektem, i zdarzały się przypadki ścigania tych lekarzy przez prawo, którzy nie chcieli przeprowadzić amniopunkcji u kobiet "wysokiego ryzyka". Lekarze ci są skazywani za przestępstwo "pokrzywdzenia życia"; oznacza to, że pozwolili na powstanie nienormalnego dziecka, kiedy, według pacjentki i prawa, powinni oni byli usunąć je we wczesnym stadium rozwoju. Czy istniała kiedykolwiek bardziej groteskowa manipulacja prawem?

Aby lekarz położnik mógł być prawnie chroniony, mając pacjentkę, która ma więcej niż 37 lat i wystąpiła u niej wada płodu w przeszłości, musi pokazać jej napisane oświadczenie, które brzmi następująco:

"Niektórzy lekarze uważaliby za wskazane przeprowadzenie amniopunkcji lub chorioncentezy w przypadkach podobnych do Twojego. Jestem innego zdania, ponieważ przeprowadzenie aborcji jest złe, niebezpieczne, nielogiczne i krzywdzące. Ale jeśli chce mieć ją Pani wykonaną, to może się Pani skonsultować z innym lekarzem."

Jeśli kobieta taka myśli choć trochę, to zrozumie, że otrzyma lepszą pomoc od lekarza, który odznacza się pewnym poziomem etycznym, a nie od tego, który nie zważa na etykę. Czy lekarz, który jest w stanie poświęcić życie małego dziecka we wczesnym okresie ciąży, będzie godny zaufania pod koniec ciąży i w czasie porodu? Który z lekarzy jest bardziej zdolny do poświęcenia własnych przywilejów po to, aby jak najlepiej służyć interesowi matki i dziecka? Który z nich będzie brał pod uwagę tak niedorzeczne okoliczności jak te, czy dziecko jest chciane, czy nie chciane, z prawnego czy nieprawnego związku, czarne czy białe, z biednej czy bogatej rodziny?

Odpowiedź powinna być jasna: wysoki poziom praktyki medycznej i zasady moralne idą w parze. A priori, nie powinno być żadnego konfliktu między nimi, gdyż ten sam Stwórca stworzył ludzkie ciało i ludzką duszę. Zła etyka, mimo że jest atrakcyjna na krótką metę, musi zawsze obniżyć poziom praktyki medycznej. Tak się dzieje, ponieważ, jeśli porzucimy miłość i sprawiedliwość, to także porzucimy prawdę i sprzeniewierzymy się metodom naukowym - które zasadniczo opierają się na poszukiwaniu prawdy, również o pacjencie i o społeczeństwie.

Troski i obawy dotyczące okresu bezpośrednio po urodzeniu

Dni tuż po porodzie są okresem, kiedy tak wiele kobiet jest skazanych na operację, której rezultatem jest sterylizacja. Jak wytłumaczono to wcześniej, jest to jednocześnie niemądre i nieetyczne, przynajmniej dla tych, którzy mają jasny pogląd na tę sprawę.

Czy istnieje jakiś etyczny problem w decyzji o niekarmieniu dziecka piersią? Prawdopodobnie tak - ale jest to drobne przewinienie. Głównie jest to problem związany z pozbawieniem noworodka wartościowego, naturalnego pożywienia. W ostatnich dziesięcioleciach Stany Zjednoczone były jedynym państwem, które zalecało karmienie odżywkami (sztuczne karmienie), bardziej niż karmienie piersią, ale istnieją jakieś nadzieje na zmianę postawy społeczeństwa.

Jeszcze raz chciałbym podkreślić, że to, co naturalne, jest optymalne - karmienie piersią zostało zaplanowane przez Boga i mądrzy lekarze nie powinni tego podważać. Mleko kobiece jest najlepszym pokarmem dla niemowlęcia, a co więcej: zawiera przeciwciała chroniące przed powszechnie występującym bakteriom wywołującym infekcje.

Odruch ssania z brodawki sutkowej stymuluje gruczoł przysadkowy matki do obkurczania się macicy. Czynność ta prowadzi do zmniejszania utraty krwi i przyśpiesza powrót narządów miednicy do prawidłowego stanu. Co więcej, akt karmienia daje podstawową satysfakcję i matce, i dziecku.

Karmienie dziecka piersią powinno być uważane za normę; ale wiele matek, u których występuje mała ilość mleka albo które mają uszkodzone brodawki sutkowe lub infekcje, musi zadowolić się sztucznym karmieniem. Zaskakujące jest, jak dobrze rozwijają się dzieci na tej drugiej w kolejności diecie.

Podczas wizyty pacjentki u lekarza, która odbywa się w 6 tygodniu po porodzie, stałą praktyką stało się uświadomienie pacjentkom, że mogą one przejść na jakąś formę antykoncepcji, szczególnie jeśli są niezamężne. Wielu lekarzy nie może zrozumieć, że niektóre z tych kobiet wolałyby nie korzystać z tej usługi. W grupie kobiet niezamężnych, powszechna dostępność środków antykoncepcyjnych poniosła kompletną klęskę, ponieważ jej głównym celem było umożliwienie odbywania większej ilości stosunków płciowych, co w końcu doprowadziło do większej ilości niepożądanych ciąż. Powszechnie przyjęte założenie, że lekarz jest odpowiedzialny za kontrolę prywatnego życia tych kobiet, jest przykładem seksualnego paternalizmu, który jest pozostałością paternalizmu socjalistycznego.

W szpitalu św. Wincentego, który stworzono dla niezamężnych matek, gdzie przez długie lata opiekowałem się około 2000 pacjentek, nigdy nie prawiliśmy pacjentkom morałów i na pewno nie dawaliśmy też środków antykoncepcyjnych przy wypisie. Pacjentki te mieszkały tam przez jakieś parę tygodni przed porodem i stopniowo docierały do nich wiadomości, których nikt publicznie nie wygłaszał, o tym jak postępować. Jeśli chciały porozmawiać, to nie mówiłem więcej niż: "Trzymaj się z daleka od złego towarzystwa - od chłopców, którzy mają zły wpływ na ciebie. Nie pij zbyt dużo". Jeśli dziewczyny te były religijne, to mówiłem im, aby chodziły do kościoła systematycznie w każdą niedzielę. Nie jest możliwe śledzenie dalszych losów pacjentek, ale nigdy nie mieliśmy żadnych sygnałów, że kobiety te żałowały, że w taki sposób zajmujemy się ich problemami.

Ciąża pozamaciczna

Ciąże pozamaciczne, kiedyś będące rzadką komplikacją, są obecnie często spotykane i stały się główną przyczyną śmiertelności kobiet w ciąży. Wzrost częstości ich występowania obserwuje się od 1970 r. i jest on związany z wieloma czynnikami. Najważniejsze to te, które mają związek z obecnymi praktykami seksualnymi, czyli: wzrost częstości sterylizacji jajowodowej; używanie wkładek domacicznych; wprowadzenie doustnych środków antykoncepcyjnych zawierających jedynie progesteron i częste infekcje narządów rodnych, które są wynikiem stosunków pozamalżeńskich lub przeprowadzanych aborcji. Wiele z kobiet cierpiących z powodu występowania u nich ciąż pozamacicznych jest w związku z tym ofiarami rewolucji seksualnej. Należy jednak dodać, że nie istnieje żadna, specyficzna przyczyna występowania ciąż pozamacicznych. Mogą pojawiać się u kobiet cieszących się świetnym zdrowiem i moralnością bez zarzutu.

W przeprowadzaniu operacji nie występują prawie żadne problemy natury etycznej, dlatego że embrion lub płód zwykle jest martwy, kiedy dochodzi do operacji. Zniszczony jajowód musi być usunięty, nawet jeśli wiąże się to z niepłodnością lub jeśli drugi jajowód został już wcześniej usunięty i powoduje to pośrednią sterylizację. Czasami ginekolodzy będą próbowali oszczędzić jajowód przez zeszycie go, co odbywa się kosztem ciąży albo przez wyssanie resztek ciąży brzusznym końcem jajowodu. Jest to stara metoda operacyjna, mało korzystna dla pacjentki. Pozostawia ona pacjentkę ze zdeformowanym jajowodem i kiedy w przyszłości znajdzie się w prawidłowo rozwijającej się ciąży, to ryzyko następnej (trzeciej) pozamacicznej ciąży znacznie wzrasta.

Przypadek kliniczny

Kiedyś zostałem wezwany do nagłego przypadku. Pacjentka rozpoczęła konsultację od słów: "Zaszłam w ciążę pozamaciczną". Będąc "prawdziwym lekarzem" miałem ochotę odpowiedzieć: "Opisz objawy, a diagnozę postawię ja". Ale ona miała rację! Aż trudno było mi w to uwierzyć. W przeszłości pacjentka miała pierwszą ciążę pozamaciczną, a także drugą, podczas której chirurg, który wykonywał operację, starał się ocalić pozostałości po jajowodzie. Nic więc dziwnego, że i trzecia ciąża była pozamaciczna. Przez krótki okres czasu jej życie było w niebezpieczeństwie, zawdzięczając taki stan przestarzałej chirurgii podczas drugiej ciąży.

Dylemat etyczny pojawia się, kiedy ciąża pozamaciczna jest zdiagnozowana w momencie, kiedy nie nastąpiło jeszcze rozerwanie jajowodu, czyli kiedy płód jeszcze żyje. Przy użyciu laparoskopii i ultrasonografu ta wczesna diagnoza może być wykonana dużo wcześniej. Jajowód na pewno zostanie rozerwany w następnym tygodniu lub dwóch, stanowiąc duże ryzyko dla matki. Lekarz ma do czynienia z dużym, obrzękniętym jajowodem i jest całkowicie usprawiedliwiony, jeśli usunie go, nawet jeśli jest pewne, że płód umrze. Jego śmierć jest pośrednia, jest do przewidzenia i dozwolona, ale nie bezpośrednio pożądana. Trzeba przyznać, że jest to subtelne rozróżnienie etyczne, ale opisana metoda jest akceptowana przez większość autorytetów.







poprzednia strona | początek strony | następna strona